А.А. Магалиф, А.Ю.
Магалиф
1-ая Московская научно-практическая конференция по вопросам реабилитации и психотерапии в наркологии
29.11.2001г. Москва
(опубликовано в Тезисах конференции в 2002г)
Изменившиеся в нашей стране социально-экономические условия существенно повлияли на сложившиеся ранее представления о структуре и объёме амбулаторной помощи больным алкоголизмом. Фактический отказ от диспансерного наблюдения, желание и тотальное предложение одномоментной помощи, массивная реклама «чудодейственных» методов, лекарств и биологически активных добавок практически вытеснили традиционный для нашей страны комплексный подход к лечению этого заболевания, основанный на знании сложного патогенеза алкоголизма.
Наше сообщение основано на амбулаторном динамическом, свыше года лечении 300 больных алкоголизмом в возрасте от 23 до 58 лет. Мужчин - 82%, женщин – 18%. Вторая стадия болезни была у 91% больных, первая – у 8,6 %. Надо отметить, что в отличие от доперестроечных лет, по нашим данным последние годы процент первой стадии достаточно стабилен: от 8 до 10% всех первичных обращений. Это, по-видимому, обусловлено влиянием новых экономических условий на осознание активной части общества необходимости изменений устоявшихся в нашей стране алкогольных норм и традиций.
Изучение динамики клинико-биологических закономерностей у наших больных показало, что у 95% из всех впервые обратившихся пациентов хроническая толерантность была не менее 200 г этанолового эквивалента (э/экв.) в сутки. Также было установлено, что именно на этом уровне хронической толерантности к алкоголю, независимо от вида спиртного напитка, формировалась наиболее развёрнутая клиническая картина болезни. При возникновении стойкой физической зависимости и запоев оптимальная для состояния больных частота приёма очередной дозы спиртного была 15-20 г э/экв. в час, что соответствует скорости элиминации этанола при резком повышении активности этанолпреобразующей системы организма. За последние 2 года у 21% всех наших больных основным спиртным напитком было пиво (из них 25% женщины), у 4% - джин-тоник и другие слабые алкогольные напитки.
Знание указанных и других клинико-биологических особенностей широко использовалось нами в рациональной психотерапии, т.к. позволяло быстро занять доминирующую позицию при наличии анозогнозии и оппозиционности со стороны больных на первых приёмах.
К сожалению, последние 15 лет в силу объективных и субъективных причин система наркологической помощи в нашей стране приучила воспринимать кабинет врача как некую ремонтную мастерскую, где с помощью чудо-метода у пациента мгновенно решатся все проблемы, связанные с алкоголем. Поэтому задачей первых встреч с пациентами и их близкими, помимо диагностических вопросов, была дискредитация устоявшихся представлений о возможности сиюминутного излечения от алкогольной зависимости.
С помощью специальных психотерапевтических приёмов, разъяснении патогенеза болезни и закономерности её обратного развития вырабатывались следующие главные позитивные установки: опора на свои силы, путь к выздоровлению – это сложная «марафонская дистанция», которую пациент обязан пройти. При этом врач является, так сказать, «тренером», готовым вовремя помочь, поддержать, подсказать, как обойти «препятствие» и «подводные камни». Одним из таких «препятствий» бывает неожиданный, часто по типу компульсивного, рецидив с интервалами, кратными трём месяцам. По нашим данным этот феномен составляет около 40% от всех рецидивов в течение первого года терапии.
Патогенез его не ясен. Выявить отчётливый психологический фактор, так сказать, некий «подсознательный таймер» не удаётся. Возможно, в основе этого феномена лежат циклические биологические процессы, такие как смена форменных элементов крови, колебания активности ферментов и нейромедиаторов, уровня эндогенного этанола. Подобные рецидивы встречались чаще у больных с практически постоянным, часто многолетним употреблением алкоголя в дозах около 200 гр э/экв. в сутки, а также с запоями чаще одного раза в месяц и систематическим контролируемым употреблением спиртного между ними.
Предвидя возможность этих рецидивов, потенциально склонным к ним больным, рекомендовались более частые посещения врача, регулярность приёма калорийной пищи, витаминных комплексов, транквилизаторов, антидепрессантов. Особое внимание уделялось эмоциональному статусу больных. Очевидно, что современные условия с почти постоянным преодолением стрессовых состояний, приводят к частым психогенным реакциям и, соответственно, выработке «иммунитета» к ним. Систематическое употребление алкоголя в качестве патологического адаптогена, постепенно разрушает этот иммунитет, значительно снижает порог устойчивости к стрессу. Поэтому в первые месяцы ремиссии больные особенно часто испытывали эмоциональный дискомфорт. В связи с этим, помимо общеукрепляющей терапии использовались транквилизаторы, мягкие нейролептики и антидепрессанты, выполняющие роль своеобразного психологического «бронежилета». Обучение больных грамотному и своевременному использованию психотропных препаратов, а также средств, поддерживающих гомеостаз, являлось важной целью общей фармакотерапии.
Наша практика показала, что попытки регулярного применения специальных методов психотерапии (аутотренинг, гипноз) у данной группы пациентов, как правило, не имело перспективы. Больные не выдерживали рекомендуемых курсов, ссылаясь на большую занятость. Групповые сеансы психотерапии тем более, часто категорически, отрицались ими изначально.
Наиболее приемлемой формой была рациональная психотерапия, а также приёмы нейро-лингвистического программирования, гештальттерапии. Особенно важным для пациентов было ощущение постоянной поддержки, возможность всегда обратиться к врачу за советом и помощью, именно в тот момент, когда это необходимо.
Большое внимание уделялось семейной психотерапии. 90% всех первых консультаций проводилось в присутствии близких. В дальнейшем контакты с ними осуществлялись по возможности на протяжении всего курса лечения. Основной целью семейной психотерапии больных алкоголизмом мы считаем достижение наиболее качественной алкогольной ремиссии и реабилитации больного. Сложность заключалась в том, что врачу приходилось отстаивать интересы больного, несмотря на чисто человеческое отношение к нему, как источнику несчастий в семье. Используя спортивную терминологию, члены семьи исполняли роль группы поддержки, переходя из оппозиционеров или сторонних наблюдателей. При этом с ними нередко тоже проводилась коррекционная работа, оказывалась психо- и фармакотерапевтическая помощь. Часто отношения в семье больных алкоголизмом до прихода к врачу строились по типу «игры в одну игру, но в разных командах», где взрослые старались, воспользовавшись слабостью друг друга, «забить гол». Алкоголизм супруга или супруги обеспечивал превосходство другой стороне. Иногда с этим приходилось встречаться и в период ремиссии, где эти отношения по инерции продолжались. Самым неприятным было то, что в качестве «болельщиков» или «судей» выступали дети. С помощью рациональной психотерапии эти отношения удавалось перевести в отношения типа «альпинисты в связке», где вершина – семейное благополучие, срыв одного из членов «связки» грозит катастрофой для всех. К этому непосредственно примыкала и проблема выделения реального лидера.
В современных социальных условиях реальным лидером может считаться член семьи, обеспечивающий материальное благополучие. Легче было в тех случаях, где больной алкоголизмом считался реальным лидером, гораздо труднее – в семьях, где изменения ролевых функций приводили к переходу реального лидера в подчинённое положение.
Выделение реального лидера требовало решения последующей задачи: создание для него «тыла». Опираясь на образное восприятие ситуации, члены семьи проникались пониманием того, что современный бизнес – это «фронт», где нет друзей, а есть партнёры и противники, где многое направлено на выживание, где существуют свои законы, часто не сочетающиеся с принятыми морально-этическими нормами. Поэтому члены семьи волей-неволей должны нести обязанности «работников тыла», а наличие в «тылу» «гражданской войны» никогда не приводит к стойкой и комфортной алкогольной ремиссии.
Начальный этап формирования ремиссии, чаще у больных с постоянным, по типу образа жизни, злоупотреблением алкоголя нередко сопровождался феноменом, который мы обозначили как рассогласование соматического и психического «я». Он проявлялся в выраженной соматической анозогнозии, в связи с маскированием постоянной алкогольной интоксикацией значительных соматических расстройств. При обследовании больные удивлённо реагировали на обнаруженные у них стойкое повышение артериального давления, аритмию, признаки полиневрита, патологию печени и пр. После прекращения употребления алкоголя многочисленные соматические расстройства выступали на первый план, нередко воспринимались больными как осложнения лечения и служили поводом для продолжения пьянства.
Помимо описанного феномена, у больных с большим стажем алкоголизма в первые месяцы ремиссии возникало состояние, напоминающее апатическую, ангедоническую депрессию. Больные становились монотонными, теряли яркость восприятия, интерес к общению, снижалась половая функция. Подобные расстройства, но в значительно большей степени, описывались нами в качестве осложнения эмоционально-стрессового лечения алкоголизма при проведении так называемого кодирования и метода «торпедо», особенно с последующей «провокацией». По нашему мнению природой этих расстройств является разрушение устойчивого ассоциативного ряда, где алкоголь выступает основным связующим звеном во многих сферах жизни больного, например, алкоголь – общение, алкоголь – отдых, алкоголь – секс, работа и пр. В тех случаях, где пациенты проходят одномоментное воздействие типа «кодирования» и в дальнейшем не наблюдаются врачом, подобные расстройства часто фиксируются, хронифицируются и оказывают существенное отрицательное влияние на всю жизнь больных и их близких, а рецидивы болезни протекают в тяжёлой форме. В нашей группе при постоянном контакте с больными, проведении сеансов психотерапии, назначении мягких антидепрессантов удавалось значительно сгладить, а в дальнейшем и нивелировать эти расстройства.
Медикаментозный курс строился исходя из оценки соматического и психического состояния пациентов. При этом использовались современные возможности амбулаторного комплексного обследования для установления органной патологии. В систему медикаментозной терапии при необходимости включались энтеросорбенты, ноотропы, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, витамины и микроэлементы, некоторые аминокислоты, седативные средства и антидепрессанты. Почти во всех случаях при отсутствии противопоказаний в течение первых трёх месяцев назначались препараты дисульфирама или цианамида. В качестве специальной психотерапии, направленной на подавление алкогольной доминанты, использовались методики, включающие элементы НЛП, приёмы, усиливающие суггестивное воздействие.
Одной из важных проблем, которую приходилось решать в процессе длительной амбулаторной терапии, была проблема срывов и рецидивов. В той или иной степени они наблюдались в 20% случаев. Наш опыт постоянного общения с пациентами и их близкими позволил пересмотреть отношение к ремиссии, опираясь лишь на её продолжительность. В современных условиях, когда алкогольные традиции значительно влияют на стиль жизни активной части населения, добиться 100% стойкой, длительной и комфортной ремиссии представляется сложным. Естественно, что все наши усилия при проведении лечения были направлены на выработку установки больных на полную ремиссию. Однако, параллельно с этим, предвидя возможные срывы, мы готовили больных и особенно их близких к тому, чтобы эти срывы не воспринимались трагично, препятствия сразу же преодолевались и «марафон» продолжался. Разработанная нами система сравнительно быстрого амбулаторного купирования срывов и рецидивов без использования инвазивных методов, позволила в 96% случаев полностью сохранить социально-психологическую адаптацию таких больных. Такой подход в значительной степени снижал психологическую напряжённость больных из-за необходимости отказа от алкоголя. Многие из них творчески включались в процесс лечения, даже до определённой степени используя возможности контролированного употребления спиртного. В конце каждого года лечения подводился итог, давались рекомендации на будущее. В тех случаях, где ремиссия была полной и качественной, больному сообщалось, что он выздоровел, и давались советы как не заболеть снова. В случаях неполной ремиссии подсчитывалось количество «нетрезвых» дней в году. В 90% случаев их было от 3-х до 30 дней. При превышении этого числа мы считали курс лечения неудачным. Всем больным с неполной ремиссией предлагалось продолжить лечение.
