(495) 468-25-20, (903) 268-57-56

Клинический разбор N5. Экспресс-диагноз

Семинар ведет А.Ю. Магалиф (16 мая 2002 г), врач-докладчик М.А. Парамазов
«Независимый психиатрический журнал». Москва. 2002г.

Ведущий: Сегодня в очередной раз мы будем консультировать пациента без предварительной подготовки, имея только сведения с его слов и данные некоторых обследований. Такая форма семинара максимально приближает нас к каждодневной врачебной практике, приучает использовать в основном феноменологический подход.

Вашему вниманию представляется больной Н., 1978 г. рождения. Поступил в нашу больницу вчера 15 мая в 23.45. Это первичный больной.

Анамнез. Все сведения со слов больного. Родился в Москве. Единственный ребенок в семье. Мать - инженер, отец работал фотографом-художником на Мосфильме. Родители развелись, когда больному было пять лет. Отношения с матерью теплые, доверительные, характеризует ее “самым обычным среднестатистическим человеком”. Психически больных в роду не было, родители алкоголем не злоупотребляли.

Родился в срок, но с частичной дисплазией мышц плечевого пояса и межреберных мышц слева. В детстве перенес скарлатину, частые простуды, дважды воспаление легких. В 17 лет болел краснухой, без осложнений. В 1988 и 1989 годах госпитализировался в связи с хроническим гастритом и хроническим дисбактериозом кишечника.

Детский сад не посещал, воспитывался дома. В школу пошел с семи лет. Окончил десять классов. Успеваемость была посредственная, как у “твердого троечника”. Лучше успевал по точным предметам, гуманитарные предметы, особенно языки, давались с трудом. С поведением проблем не было. Друзей всегда было мало, рос необщительным. Увлекался только детской и приключенческой литературой.

После окончания школы в 1996 г. сразу поступил на вечернее отделение Московской академии приборостроения и информатики на вечернее отделение. Одновременно работал курьером. Через два года был отчислен за неуспеваемость и прогулы, и в течение года не учился и не работал. Затем восстановился в Академии, но менее чем через год был вновь отчислен, так как не смог найти общего языка с однокурсниками, “сложилась нездоровая обстановка”. Не работает и не учится с 2000 года. В 1997 году от сердечного приступа умер отец. Больной унаследовал его квартиру и продал ее. Денег хватает до сих пор хватает, поэтому “стимула к работе нет”, а “за сто баксов” нигде работать не хотел. Проживает с матерью. Не женат. От службы в армии освобожден по состоянию здоровья и в связи с тем, что является единственным ребенком у матери, достигшей пенсионного возраста. Употребление алкоголя и наркотиков категорически отрицает. Увлекается рок-музыкой и компьютером. В июне прошлого года был ограблен и избит, однако черепно-мозговых травм не получил. Психиатрами ранее никогда не наблюдался. По словам больного год назад, слушая концерт по радио, услышал как диджей студии “Динамит FM” пропел фразу: “Эй, одногрудый, иди сюда!” Насторожился и много думал о том, что эта фраза может иметь отношение лично к нему. Стал замечать, что окружающие знают о его физическом недостатке, подсмеиваются над ним. Месяц назад, купив CD-Rоm с записью клипов Мерлин Менсона, увидел на упаковке стилизованное изображение человека с асимметричной грудью, а среди записей диска обнаружил песню под названием “Убей супермена”. Решил, что изображенный человек, супермен - это он сам, и расценил выход диска как подстрекательство к его убийству. Испытывал страх за свою жизнь и принял решение защитить свои права. Целый месяц собирал сведения о фирмах, выпустивших диск и оформивших его дизайн, с целью обращения в суд. Разбойное нападение на него год назад связал с происками тех, кто выпустил диск. Постоянно носил с собой электрошокер и разделочный нож. 15 мая, написав заявление с требованием возбудить уголовное дело против указанных фирм, явился в управление по борьбе с организованной преступностью. Имел при себе полный комплект документов, включая свидетельство о расторжении брака родителей, охотничий билет и сто долларов с оторванными уголками и прожженной дырой в середине. Принес с собой нож и электрошокер. Сотрудники управления вызвали дежурного психиатра, и больной был стационирован.

Соматический статус. Отмечаются высокий рост и диспластическое телосложение. Выраженной атрофии мышц плечевого пояса, повреждений нет.

Неврологический статус. Очаговых поражений ЦНС при предварительном осмотре не выявлено.

Психический статус при поступлении. Ориентирован правильно. На беседу пришел сам. Настроение снижено, несколько напряжен, тревожен, подозрителен. На вопросы отвечает после паузы, уклончиво, полностью не раскрывает своих переживаний. Мимика бедна. Обманов восприятия не выявляется. Постоянно возвращается к теме преследования его некими злоумышленниками. Высказывает предположение, что тут замешаны большие деньги: его хотят убить, чтобы он не предъявлял свои права на доходы с продажи диска. Паралогичен, не может объяснить, почему считает себя человеком, который изображен на обложке диска. Не обращает внимание на замечание, что вероятно не он один имеет такие особенности строения тела. Не может объяснить, откуда окружающие знают о его недостатке. Постоянно подчеркивает свою необычность, непохожесть на других в физическом плане. Считает, что его недостаток имеет определяющее значение для его судьбы, вызывает трудности в общении и в приеме на работу, так как “даже в объявлениях пишут, что нужны только красивые люди”. Слежку за собой и какое-либо постороннее воздействие отрицает. Монотонен, склонен к бесплодному рассуждательству. Эмоционально невыразителен, однообразен. Интеллект и словарный запас в целом соответствуют полученному образованию и возрасту. Постоянно интересуется сроками своего пребывания в психиатрической больнице. Считает себя совершенно здоровым. Заявляет о готовности нести полную ответственность за свои действия. Формально высказывает желание продолжить образование, найти работу. Дал согласие на обследование и лечение, но считает стационирование недоразумением. Говорит: “Почему они так со мной поступили? Они же просто могли мне отказать в возбуждении уголовного дела”. Активно против стационирования не протестует.

Психологическое обследование. Обследуемый ориентирован в полном объеме. Доступен формальному контакту. Свои переживания раскрывать не склонен. Напряжен, осторожен, скрытен. Считает себя здоровым. Причину госпитализации назвать не может. Мотивация к проведению обследования формальная. Инструкции понимает, задания выполняет адекватно. Работает в нормальном темпе. Истощаем. Результатами обследования не интересуется. По объективным данным отмечается колебание уровня внимания, а также нарушение его распределения. Объем внимания в пределах нормы. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 9, 10, 9, реминисценция - 5 слов из 10, что значительно ниже возрастной нормы. Опосредованное запоминание доступно. Эффективность - 90%. Процесс опосредования протекает в нормальном темпе без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, отражают актуальные переживания. Отмечается один неадекватный образ: на слово “Я” рисует себя с колесом. Объяснить, что это за колесо и зачем оно, не может. Мышления характеризуется сохранностью формальных характеристик и доминированием категориального способа решения мыслительных задач. Отмечаются единичные случаи актуализации латентных связей. Так в методике “Четвертый лишний” испытуемый исключает весы, а остальные предметы - градусник, очки и секундомер объединяет, как сделанные из стекла. Толкование пословиц доступно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется состоянием внутреннего напряжения, скрытностью, настороженностью, подозрительностью, отгороженностью, раздражительностью, некритичностью. Проективные методики выявляют выраженную паранойяльность, неадекватно завышенную самооценку, агрессивность, мизантропическое отношение к социуму, возможны трудности в сексуальной сфере. Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план выступают шизоидные особенности ассоциативного процесса, субъективизм, эмоциональная обедненность образов, элементы фрагментарности, а также паранойяльность, отгороженность, некритичность на фоне сохранности формальных аспектов мышления и снижения непосредственной памяти.

Ведущий: Вы сказали “шизоидность”. В психиатрии “шизоидность” имеет разное значение: шизоидность в рамках психопатии или шизоидность как некий предвестник шизофренического процесса? Вы это больше к процессу относите? - Больше к психопатии. Нельзя сказать, что это процесс, имеются лишь какие-то отдельные фрагменты. У него нет ничего ярко выраженного шизофренического. - Опора на латентные признаки есть? - В единичном случае.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

- Здравствуйте. Проходите, пожалуйста. У нас расширенная консультация. Вы не возражаете, что мы с Вами побеседуем? - Я не возражаю. - Сколько Вам лет? - Двадцать три. - Вы поступили в больницу сегодня или вчера? - Вчера в 11 часов. - Вы сразу поняли, что Вас везут в психиатрическую больницу? - Да. - Вы обратились с заявлением в отделение милиции? - Да. - Вас просили подождать? - Да. - Вас заперли в камере? - Нет, меня не запирали. Со мной в одной комнате остались трое оперативников. Я не мог покинуть комнату без их согласия. - Они находились там специально, чтобы Вас сторожить? - Я, к сожалению, не знаю. - Потом приехал врач и задал ряд вопросов? - Да. - Он представился? Сказал, что он психиатр? - Нет. - Затем Вас попросили сесть в машину и приехать сюда? - Мне завязали руки сзади. - Вы сопротивлялись? - Нет. - А зачем завязывали руки? - Я не знаю. - Кто завязывал? - Помощник врача. - Если бы Вам сказали, что нужно ехать в психиатрическую больницу, Вы бы поехали? - Нет. - Вы бы сопротивлялись? - Я бы не стал сопротивляться. - Почему? - Я не привык сопротивляться властям. - Но врач, это не власть. - Сотрудникам милиции. - Когда Вас привезли в приемный покой, Вы сразу поняли, что это психиатрическая больница, или у Вас были сомнения? - Я сразу понял это. - На Вас производит какое-то впечатление то, что Вы находитесь в психиатрическом отделении? - Я был несколько удивлен таким приемом. - Что Вас удивило? - Я думал, что они встанут на мою сторону. - Кто? - Оперативники. - Вы думали, что они Вас не отдадут? - Я думал, что они примут мою сторону в данном конфликте. - Вы думали, что оперативники примут Вашу сторону там, в милиции. А здесь они есть? - Тут их нет. - Здесь врачи, а в отделении Вы их видели? - Оперативников, да. - Я имею в виду больничное отделение, а не отделение милиции. В больнице Вы их видели? - Нет, не видел. - Вы понимаете, что окружающие Вас в больнице люди больные? - Иногда это можно определить визуально. - Они обратили на Вас внимание, когда Вы появились в больничном отделении? - Я бы не сказал, что они уделили мне какое-то особое внимание. - Вы сами по себе, а они сами по себе? - Что-то вроде того. - Вы ведь считали, что окружающие люди знают о Вашем физическом недостатке? - Да. - Здесь в больничном отделении, люди тоже видят этот недостаток? - Они сейчас его не видят. - Но Вы находились несколько часов в отделении, они знают об этом недостатке? - Больные или врачи? - Больные. - Я не знаю, как больные, а врачи, наверное, знают. - Почему Вы думали, что люди на улице могут об этом знать? - На пляже приходится раздеваться, на приеме у врача тоже. - Но ведь угроза была на улице? - Да. На меня было совершено разбойное нападение в июле прошлого года. - Что это было за нападение? Опишите его. - На меня напали несколько неизвестных мне граждан. Повалили, стали избивать. - В какое время это было? - Ночью. - Где это случилось? - На улице. - Что это были за люди? - Подростки, примерно одного возраста со мной. Я заметил, что на одном из них не было ни рубашки, ни майки, он был по пояс голый. - Они подошли и сразу набросились? - Да. Они ни о чем меня не спрашивали, сразу стали избивать. - Они Вас ограбили? - В какой-то мере. Если бы не подоспевшие сотрудники милиции, меня бы наверное ограбили. - Вы обратились в милицию, написали заявление? - Да. - Его приняли? - Да, приняли. - А потом? - Поскольку я не смог никого опознать, потому что было темно, то я не мог оказать помощи милиции. - Это был единственный случай? - Такого рода, да. - После этого случая Вы стали замечать особо пристальное к Вам внимание? - До этого я тоже наблюдал пристальное к себе внимание. - Со стороны кого? - Некоторые люди обращают на меня внимание, хотя я не понимаю, почему они это делают. - Вы помните, когда впервые это заметили? - Последние несколько лет это продолжается постоянно. Скорее, года два последних. - В школе было? – Возможно, и было, но было выражено слабо. - Это Вы сейчас так думаете? - Я тогда не обращал внимания на такие подробности. - Все люди подросткового возраста придают значение своей внешности, Вы тоже придавали этому значение? - Да, для меня это важно. - Вы замечали насмешки в отношении Вас? - Прямых насмешек не было, по крайней мере среди тех кто со мной учился. - Люди знали, что у Вас врожденный недостаток? - Я вообще-то это скрывал. - А на уроке физкультуры? - Это не было заметно. – Значит, во время обучения в школе в этом отношении было спокойно? - Относительно спокойно. - И в институте? - В принципе, да. - Вы по характеру менялись? - Я был раньше более закомплексован. - Когда? - Например, когда учился в школе. - С детства такой? - Да. - А в чем проявлялась Ваша закомплексованность? - Мне было сложнее общаться, я был более замкнутым. - У Вас не было друзей? - Друзья у меня были всегда. - В чем же тогда это проявлялось? - Был определенный момент в моей жизни, когда я остался один, когда я отходил от одной компании и переходил в другую. - Эта компания была в классе или во дворе? - И во дворе, и в школе. - Вы когда-нибудь дрались? - Нет. Я не люблю насилие. - Вы принимали участие в шумных играх? - Нет. - На физкультуре Вы могли себя как-то проявить? - Я всегда был достаточно слабый. - Но подтянуться хотя бы один раз могли? - Естественно мог. - На велосипеде ездили? - Да, конечно. - В чем же заключалась Ваша замкнутость? - Я не знаю. - Вы любите играть в футбол? - Да. - Это коллективная игра. Товарищи принимали Вас в игру? - Да, конечно. - Прогоняли Вас, смеялись над Вами? - Нет, такого не было. - Вы ловкий? - Я бы не сказал, что я ловкий. - Может быть Вас уважали за начитанность? - Я не могу сказать, что я начитанный человек. - Вы говорили, что увлекаетесь компьютером. У Вас есть компьютер? - Да. - Что Вам интересно, игры компьютерные, Интернет? - Мне интересно все. - Чините компьютер? - Собрать компьютер я могу, починить нет. - Зачем он Вам нужен, Вы же не работаете, не учитесь? - Это просто полезная штука. - Но она стоит и пылиться? - Я на ней работаю. - Что Вы делаете? - Иногда слушаю музыку, иногда смотрю фильмы. - В компьютере? - Да. - Это Интернет? - Нет, в Интернете фильмы смотреть не удастся, потому что скорость работы модема не позволит. - А почему нельзя в прокате взять кассету? - Я и в прокате беру. - Я спрашиваю это потому, что Вы говорите об увлечении компьютером, но не можете объяснить, зачем он Вам нужен - Для себя, для души, для развития. Чтобы я мог научиться работать на компьютере, может это пригодиться мне. - Вы читаете литературу по компьютерам? - Да, у меня много литературы. - Последние два года Вы нигде не работаете и не учитесь? - Да. - Как Вы мыслите себе дальнейшую жизнь? - Я пойду работать. - Куда? - Мне сейчас все равно. - Что Вы умеете? - Я могу пойти работать грузчиком. Я в принципе согласен на любую подходящую работу. - Что значит подходящая работа? Вы говорили доктору, что за сто баксов не пойдете. - Я думаю, что смогу найти работу. - Почему же не нашли так долго? - Я еще не искал. - Как проходит Ваш день? Во сколько Вы просыпаетесь? - Все зависит от того, во сколько я ложусь. Если я ложусь в три часа ночи, то я не смогу встать рано. - А что Вы делаете до этого? - Если я поздно прихожу домой, надо пообедать. Потом обязательно находятся какие-то мелкие дела. - Какие? Вы смотрите телевизор до самого конца? - Я телевизор последнее время смотрю довольно редко. - В три часа ночи Вы ложитесь, встаете в двенадцать. Что Вы делаете дальше? - Я не всегда встаю в двенадцать часов, я иногда и в семь встаю. Занимаюсь делами, которые на данный момент имеются. - Кто Вам готовит? - Я сам готовлю. - Мама Вам не готовит? - Нет. Процесс приготовления пищи я осуществляю сам. - Почему? Мама живет сама по себе, а Вы сами по себе? - Я бы не сказал, что она сама по себе живет. Просто это не всегда совпадает. Я иногда поздно возвращаюсь, и мы не совпадаем по времени. - Мама работает? - Да. - Кем? - Инженером. - Сколько ей лет? - Она пенсионного возраста. - Она покупает продукты, или Вы сами ходите в магазин? - Я тоже хожу в магазин. - Знаете, сколько стоит хлеб? - Около шести рублей. - А масло? - Тридцать рублей подсолнечное. - А мясо? - В зависимости от мяса. - А молоко? - От десяти до двадцати рублей. - Эти продукты Вы покупаете? - Да. - Суп себе сварить можете? - Я не варю суп. - Яичницу поджарить сможете? - Да. - Картошку сварить? - Да. - А мамиными продуктами Вы пользуетесь? - Иногда. - Вы с ней общаетесь? - Да, конечно. - О чем Вы с ней разговариваете? - Обо всем. - О жизни? - Иногда. - Маму беспокоит, что Вам двадцать три года, а Вы достаточно давно не работаете и не учитесь? - Я думаю, что пока не о чем беспокоиться. - Неужели? Сын давно закончил школу, попытался учиться в одном месте, в другом, все бросил. Маму это беспокоит? - Я думаю, что да. - Вы с ней это не обсуждаете? - Нет. - Вы с ней спокойно общаетесь, или иногда бывают скандалы? - Я не люблю скандалить. - У Вас все началось с того, что, слушая музыку, Вы услышали фразу, которую истолковали как намек? - Там была такая фраза: “Эй, одногрудый, иди сюда”. - Мы здесь все доктора, можно Вас посмотреть немножко? - Да. (Больной раздевается, и ведущий его осматривает) - Одногрудым Вас назвать нельзя. Опущенное правое плечо, но мускулатура достаточно выражена. - У меня здесь отсутствует левая мышца груди. - Это не грудь. Если бы здесь не было мышц, Вы бы этой частью груди не дышали. Почему же Вы одногрудый? - Я не могу судить о таких вопросах, я не специалист. - Почему же Вы тогда утверждаете? - Я знаю, что у меня отсутствуют мышцы левой груди. - Я бы сказал, что не отсутствуют, а слабо развиты мышцы левого плечевого пояса, но никак не грудные. - По моему данная мышца называется грудной. - Это не заметно, даже когда Вы раздеты, иначе это было бы известно еще когда Вы учились в школе. - К сожалению, я не могу выставить претензию к этому радио, потому что я не записал этого. - Откуда им стало про Вас известно? - Я не знаю. - Но дальше все нарастало как снежный ком? - Да. - Нарастало в течение какого срока? – Наверное, в течение последних двух лет в особенности. - Когда Вы услышали эту фразу по радио? - В 2000 году. - А перед этим было что-то необычное, может быть какое-то удрученное настроение? - Я бы не сказал, что было что-то особенное. - Вы сидели, слушали музыку, и вдруг такая фраза? - В принципе да. - Вы просто услышали и так истолковали? - Да. - Один раз сказали и все? - К сожалению, я только один раз слышал подобную фразу. - Но дальше было что-то еще, даже в средствах массовой информации прозвучало, так я Вас понял? - Да. - По телевизору? - Нет, это радио. - Вас ругали, оскорбляли? - Можно сказать, что было оскорбление. - Это было только про Ваш дефект? - Да. - Говорили, что человек с таким дефектом не имеет права существовать? - Я таких высказываний не слышал. - Намекали или говорили в открытую? - Намекали и говорили в открытую. - Можете привести пример? - Это довольно сложно. - А потом еще и напали? - Да. - Тут-то Вы и решили, что это нападение не спроста, что кто-то его подготовил? - Да, наверное. - С момента нападения Вы стали замечать, что на Вас обращают внимание? - С этого момента. - Скажите, в чем это проявлялось? Вы идете в магазин, едите в метро, ходите по улицам, что происходит? - Мне казалось, что некоторые люди, которые не могли меня знать, обращали на меня внимание. - Как? Они смотрели на Вас, пальцем показывали? - Иногда смотрели, иногда подсмеивались даже. - Называли Ваше имя? - Нет. - Это были одни и те же люди? - Я не думаю, нет. - Вы не видели, что они за Вами следят? - У меня таких данных нет. - Например, за Вами едет машина? - Нет. - Вы знаете, что такое слежка? - Знаю. - В Вашей квартире не было каких-нибудь подслушивающих устройств, или воздействующих на Вас? - Мне о таких устройствах ничего не известно, я их не находил. - Искали? - Нет. За Вами каким-то образом наблюдали? - Я не могу сказать, что за мной наблюдали. - Тогда что же было? - Были отдельные факты. - Пока Вы рассказали только два факта. Один факт - Вы услышали: “эй, одногрудый”, второй факт - на Вас напали подростки. Какие еще факты? - Я пришел в милицию подать заявление. - Это было уже через год. А в течение этого года, какие еще факты? - Я не могу сейчас привести более конкретных примеров. - А что же Вы тогда могли написать в заявлении? - У меня были за этот год некоторые неприятные встречи. Я не могу сказать прямо, что меня вели какие-либо органы, но некоторые люди были мне неприятны. - Чем? Они поджидали Вас в подъезде, на улице? - Нет. Просто если я куда-то ехал, соседи в поезде могли быть мне неприятны или вызывать подозрение. - Чем? - Своим поведением, манерой поведения. - Что именно? Они на Вас странно смотрели, что-то про Вас говорили? - Я таких людей иногда отношу к криминалу. Некоторые люди даже нарывались на скандал со мной. - Если человек идет в милицию, значит, он предполагает угрозу для себя. - Обычно человек в таких случаях предчувствует угрозу для своей жизни. - Именно жизни? Вас могли убить? - В принципе, да. - За то, что у Вас врожденный маленький незаметный дефект? - Я не знаю. - Идете в милицию с заявлением и говорите “не знаю”. - В принципе, наверное, могли. - За что? - Хотя бы за этот дефект. - Кому он помешал? - Я думаю, что здесь действительно могут быть замешаны крупные деньги. - Расскажите. - Если подобные диски выпускаются, говорят подобные вещи по радио, значит это кому-нибудь нужно. - За это заплачено много денег? - Наверное, да. Просто так никто этого делать не будет. - Вы какой-то особый человек, избранник? - Мессией я себя не считаю. - Вы к этому иронически относитесь? - Да. - Вы верующий человек? - Да, я верю в Бога. - Вы православный? - Скорее я верю в того Бога, которого описал Иоанн Богослов в своем откровении. - (Из зала: “Мерлин Менсон - сатанист”) - Вы обрили голову для маскировки? - Это никак не связано с этим. - В парикмахерской побрили? - Я сам брил. - Как? - Обычной бритвой. - Электрической? - Нет, обычной. - Не порезался? - Нет. - У Вас было подавленное настроение? - Нет. - Тоска была? – Может, была когда-то, но постоянной подавленности я не ощущаю. - А страшно было? В милицию пошел, значит страшно было? - Любому человеку бывает на определенном этапе страшно. Но я считаю, что этот страх надо перебороть в себе. - Например, идете вечером домой, - страшно? - Да, страшно. - А если днем? - Иногда страшно. - Никогда не замечали, что пахнет чем-то странным, необычным? - У меня очень плохое обоняние. - Никогда не замечали воздействия на себе чего-то? - Нет. - Бывало так, что Вы знали, что Ваши мысли известны? Подумаете о чем-нибудь, а люди, которые на Вас странно смотрят, знают, о чем Вы думаете? - Я не знаю, вполне возможно. - Были такие ощущения? - Очень легко создать ложные ощущения. Иногда бывают у каждого человека подобные ощущения. - Вы можете передавать мысли на расстояние? - Я не считаю себя телепатом. - Знаете про таких людей? - Да. - Скажите, чем орел отличается от самолета? - Самолет это - механизм, который летит посредством топлива, поступающего в двигатели под управлением пилота. - А орел? - Это живое существо. - И что? - Соответственно это не механизм. - А в чем их сходство? - И те и другие летают. - Вы написали заявление в милицию. Вы не возражаете, если мы его процитируем? - Я могу сам зачитать. - Пожалуйста. - Заявление о возбуждении уголовного дела. 27 мая 2002 года я обнаружил на диске Мерлин Менсона рисунок, на котором приведены мои особые приметы - отсутствуют мышцы левой груди. Ссылаясь на приведенную на том же диске песню “Мистер супер звезда” я пришел к выводу, что моей жизни угрожает непосредственная опасность. Прошу Вас возбудить уголовное дело согласно ст.119 УК РФ в отношении ответственных лиц фирмы “Навигатор программы 2000”. - Это одно заявление? - Да. - Если бы милиция Вам отказала в приеме такого заявления и возбуждении дела, Вы бы не приехали в больницу, что бы Вы делали? - Я бы искал другие законные методы, чтобы привлечь эту фирму к ответственности. - Например? - Я бы мог подать против нее гражданский иск или попытаться оспорить решение. - Вы маму поставили в известность об этом? - Да. - Вы с ней долго обсуждали эту проблему? - Не очень долго. - А что она Вам сказала? - Насколько я понял, она не имеет возражений. - Ведь Вы полтора года это с ней обсуждаете? - Я не обсуждал так долго с ней этот вопрос. - Она Вас понимает, поддерживает, знает, что Вы пошли в милицию относить заявление? - Знает. - Какие вопросы у врачей?

Вопросы из зала: - У Вас было намерение заниматься культуризмом для компенсации своего дефекта? - Это действительно нежелательный дефект, это тормозило мои стремления к занятию спортом. Я не хотел накачивать одну половину тела, когда другая будет только увеличивать дефект. - Какие фильмы Вы просматриваете, в какие компьютерные игры играете? - Я довольно много попробовал игр, фильмов посмотрел. - Вы любите триллеры? - Я не люблю триллеры, моя любимая вещь это фантастика. Я не люблю насилие. - Вы продали квартиру отца. Появились большие деньги. Были какие-нибудь угрозы? - Я узнал об этом только после продажи квартиры. - О чем узнали? - О том, что мне угрожает опасность. - Деньги входят в Ваши рассуждения об опасности? - Я никакой связи здесь не вижу.

- Вы обращались в фирмы, которые выпускали эти диски? - Я не смог найти эти фирмы. - Если бы Вы их нашли, Вы бы попросили у них финансовую компенсацию за то, что использовано Ваше изображение? - На сколько я понял фирма не заинтересована, чтобы встречаться со мной. - Из всего населения планеты именно Ваше изображение было на диске? - Я считаю, что мои права при всех возможных совпадениях тоже ущемлены в данном случае. - Вам просто не заплатили? Вы это имеете в виду под правами? - Я имею в виду моральный ущерб, который нанесен таким способом. - А в чем Вам нанесен моральный ущерб? - Понимаете, это унижает мое человеческое достоинство. - Что унижает? - Подобный рисунок и песня тоже. - Вы убеждены, что Вы имелись в виду, а не другие люди? - Я не уверен, что это было сказано не в отношении меня. - С какой целью Вы искали эти фирмы? - Я просто хотел поговорить с ними. - На какую тему? О больших деньгах? - Я не считаю, что это были большие деньги. - С чьей стороны исходила опасность? Почему Вы целый год носили с собой электрошокер и нож? - Я не могу назвать определенное лицо, но есть люди, которые бы хотели. - Откуда эти люди, из коммерческих организаций, выпускающих диски? - Мне это неизвестно.

- Вы побрили голову, чтобы быть похожим на то изображение? - Нет. - Если бы Вы были с волосами, Вы были бы похожи на него? - Я не стремлюсь быть похожим на Мерлин Менсона. - Человек на обложке был с бритой головой? - Да, но это не относится к делу. - Но Вы считали, что это Вы изображены на обложке? - Нет, меня не было ни на какой обложке. - Что же тогда так привлекло Ваше внимание? - Схожие особые приметы.

- Вы не думали завести семью, у Вас есть подруга? - Вы знаете, подобные утверждения, которые распространяются подобными фирмами сильно расстраивают мои планы. - Неуверенность создают? - Отпугивают потенциальных претендентов. - Но разве все могли видеть этот диск? - Я не знаю, все ли девушки могли видеть этот диск, но некоторые люди видели, он достаточно широко продается.

- Вы в какие-нибудь организации за помощью обращались, кроме милиции? - Нет. - А как Вы пытались найти фирму, выпустившую диск? - Я отправил им электронную почту, где попросил связаться со мной. Но вразумительного ответа я не получил. - Какого характера было Ваше обращение? - Я попросил указать, как с ними можно связаться. Они мне не ответили. - Вы говорили, что Вас могут лишить жизни за большие деньги? - Боюсь, что здесь есть большие деньги. - Большие деньги за продажу дисков? - Я мог своей деятельностью нанести вред или повлиять на какие-либо другие структуры. - На какие? ФСБ? - Не думаю. - Правительство? - Все может быть, я не знаю.

Ведущий: Какие у Вас к нам вопросы? - Долго меня будут здесь держать? - Мы во всем разберемся и Вам поможем.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В данном случае мы имеем дело с хорошо выраженным и сформированным паранойяльным синдромом. Возникает вопрос: в рамках какого заболевания развился этот синдром? Пациент из преследуемого скоро превратится в преследователя. Имеет место длительная хроническая психогения, которая у такой своеобразной шизоидной личности могла спровоцировать развитие паранойяльного состояния. Однако это, скорее всего, теоретически, потому что статус больного, формальность, закрытость, аморфность мышления, паралогичность, эмоциональная выхолощенность и нелепость высказываний, говорят в пользу того, что это эндогенный процесс, переход к параноидной стадии развития бреда. Ведущий: Чем будете лечить? - Лечить будем нейролептиками. Пока он носит с собой нож и готов в случае чего им воспользоваться, лечить его необходимо. - До какого момента надо лечить такого больного? - До появления хоть какой-то критики. Чтобы он сказал: “Пожалуй это изображение относится не ко мне”. - Добьемся такого? - Постараемся. - Какой препарат Вы выберете для лечения? - Я бы в данном случае попробовал сероквель. Он бы успокоился, выспался. - Доктора, как вы относитесь к этому препарату? - Хорошо. - Как к антибредовому? - В том числе. - Его можно сравнить с азалептином? - Нет. Азалептин быстрее, мощнее.

А.В.Павличенко. Я согласен с доктором, что в клинической картине ведущим является паранойяльный синдром. Что в статусе? Настороженность, подозрительность. Учтив, даже чрезмерно. Остается малодоступен, диссимулирует. То, что он рассказал несколько часов назад доктору, сейчас скрывает. Статус паранойяльный. Теперь о развитии болезни. Что было первично? Какова динамике негативных и продуктивных расстройств в рамках шизофрении? Что сейчас из негативных расстройств? - В течение трех лет он не работает, не учится. Весь его день состоит неизвестно из чего, он не может сказать ничего конкретного. Уже сформировался шизофренический дефект. Теперь о продуктивных расстройствах. Возможно, два года назад был дебют, своеобразное бредовое озарение. А в течение многих лет была симптоматика фиксированности на своей идее. Мне кажется, это сверхценная идея. Может быть, даже сверхценный бред. Здесь классическая динамика бредового синдрома. На тематику бреда повлияло сверхценное отношение к его физическому дефекту. По механизму бредового озарения возникает интерпретация того, что слышит по радио. Главный механизм его бреда - кривая логика. Через несколько месяцев его избили. Эти факты он связал. После бредового озарения идет “бредовая работа”. Идеи отношения в общем-то не сформированы. Все-таки на протяжении двух лет можно было бы ожидать большей систематизации бреда. Это ближе к интерпретативному бреду притязания. - Почему притязания? - Потому что - ущемление его моральных прав. Тут все останавливается на рамках его физического недостатка. Он из стадии пассивного преследуемого преследователя переходит в стадию активного преследуемого преследователя. Он начинает вести работу, выяснять свои права. Мне кажется, что картина может остаться в рамках паранойяльного синдрома. Здесь нет предикторов того, чтобы статус стал параноидным. И тема монотематическая с расширением. Это может остаться на стадии кристаллизации бреда, потом - стереотипизация бредовых структур. Это может произойти через двадцать-тридцать лет. Но с тем, что это будет параноидный статус, я бы не согласился. Почему психологи не находят ярких расстройств мышления, хотя они есть? Есть резонерство, своеобразный символизм, но отчетливых соскальзований, аморфности я бы не отметил. Аморфность, это когда трудно понять, уловить, о чем пациент говорит. Здесь все определяется “бредовой работой”, а не процессом, который разрушил личность. Это начальная стадия бредообразования. Поэтому, возможно, и нет ярких расстройств мышления, которые могли бы легко найти психологи. Теперь о терапии. Здесь трудно добиться того, что он будет относиться критично к своим переживаниям. Может быть, станет меньше аффективной заряженности. Сейчас он стеничен, как всякая паранойяльная личность. До какой степени его лечить? Сложно сказать, поскольку непонятно, чего можно добиться. Что касается новых нейролептиков, то мы пробовали и рисполепт, и сероквель, и зепрекса. Однако самый сильный антибредовой препарат - галоперидол.

А.А.Глухарева. Я со всем согласна, трудно возражать. Но я, пожалуй, считаю, что идет переход в параноидное состояние. Что в статусе? Это пациент, который частично диссимулирует свои переживания. Острота переживаний налицо. Это бредовой больной. Помимо паранойяльных, персекуторных идей отношения, мне кажется есть элементы чувственного бреда. Здесь больше, чем классическая паранойя. Это больной, который идет к параноидной симптоматике. В целом это, наверное, острый бредовой синдром.

Ведущий: Острый бредовой синдром - это все-таки острая симптоматика. - Я не соглашусь, Александр Юрьевич. Вчера это был больной, который спасался. Он взял с собой все документы, бежал спасаться в отдел по борьбе с организованной преступностью. Это свидетельство актуальности его бредовых переживаний. Это классическое формирование параноидной шизофрении. Теперь о начале заболевания. Личность шизоидная (это видно по анамнезу) со сверхценными образованиями. Начало заболевания - два-три года назад. Больной малокурабельный.

М.А.Парамазов. Уважаемые коллеги, я хочу обратить внимание еще на один симптом. Наш пациент не органик как неврологический органик. У него нет параличей. Вместе с тем он жалуется на целый ряд симптомов, которые идут от левого плеча. Когда он пришел сюда в зал, я обратил внимание, что он сидел, наклонясь на правое плечо. Когда он разделся, он относительно симметричен, мышцы у него развиты. Такое впечатление, что заболевание началось с дисморфомании. Видимо рецидив заболевания два-три года. Началось заболевание гораздо раньше, в подростковом возрасте. Я думаю, что процесс эндогенный.

А.Ю.Магалиф. Никто из выступавших не сомневался в нозологии. Никто не сказал, что это развитие личности на фоне врожденного соматического дефекта. Все сразу стали говорить о шизофрении. Если статус больного определить в целом, то все совершенно справедливо подчеркнули, что это бредовой статус. Давайте про это и поговорим. Что это за бред? Бред преследования. Больной боится, что его убьют. Его здесь спрашивали, хочет ли он получить материальную компенсацию. Может, и хотел бы, но не знает, как это сделать. А вот то, что его хотят убить, он знает точно. Поэтому он и нож носил, и электрическую дубинку, и в милицию обратился. Какой это бред - систематизированный или несистематизированный? Когда мы говорим, что бред систематизированный, предполагается, что существует определенная разработанная идея. Идея у нашего пациента есть, есть ее начало,

Edit